CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL

Conceito

Dentre as cefaléias primárias, a cefaléia do tipo tensional, em sua forma episódica, é a mais freqüente.

No passado, várias denominações se referiam a esse tipo de cefaléia: cefaléia de contração muscular, cefaléia de estresse, cefaléia psicogênica. Atualmente, a cefaléia do tipo tensional está bem definida na classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia (SIC), com critérios claros de diagnóstico.

Epidemiologia

Possui elevada prevalência, mas por não ser tão intensa faz com que seus sofredores, mesmo na forma crônica, não procurem assistência médica. Há estudos epidemiológicos que evidenciam porcentagens de 38% a 74%.Considerando a prevalência na vida toda as porcentagens são de cerca de 69% em homens e 88% em mulheres. Considerando a prevalência em um ano, os dados são similares, 63% nos homens e 86% nas mulheres. Formas clínicas Considera-se atualmente cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) e cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC). Algumas vezes, a CTTE evolui para a forma crônica, mas, outras vezes, o quadro é contínuo desde o seu início.

Diagnóstico e Quadro Clínico

O diagnóstico é clínico e geralmente não requer exames complementares. O exame neurológico é normal. A palpação dos músculos pericranianos deve ser feita rotineiramente.É fundamental obter história clínica detalhada das características da cefaléia, seu tipo, intensidade, localização, duração, periodicidade e etc.

Em geral, os pacientes descrevem a dor como uma sensação de aperto, pressão ou peso envolvendo a cabeça como uma faixa ou capacete. A localização é bilateral, sendo a região occipital predominante, mas também as regiões frontal e apical. De intensidade leve ou moderada não impedindo as atividades rotineiras diárias. Não raro essa dor melhora com atividade física ou relaxamento. Normalmente não há sintomas associados como náusea e osmofobia e vômito não acompanha essa dor.

Critérios Diagnósticos

Critérios diagnósticos de cefaléia do tipo tensional episódica: (cód: 2.2 da SIC)

1. Pelo menos dez episódios prévios preenchendo os critérios
2. Número de dias com cefaléia <180/ano (<15/mês).
3. Cefaléia durando de 30 minutos a sete dias.
4. Pelo menos duas das seguintes características da dor:

• Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil);
• Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades);
• Localização bilateral;
• Não é agravada pelos esforços físicos de rotina como caminhar ou subir escadas

1. Ambos os itens seguintes:

• Ausência de náuseas e vômitos (anorexia pode ocorrer)
• Fotofobia e fonofobia estão ausentes ou apenas um deles pode estar presente.

1. Ao menos um dos seguintes itens:

• História, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica (grupos 5-11).
• História, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada.
• Lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela.

Obs: A CTTE pode ou não estar associada com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.

Critérios diagnósticos de cefaléia do tipo tensional crônica: (cód: 2.3 da SIC)

1. Freqüência da cefaléia >=180dias/ano (>=15 /mês) por 6 meses ou mais, preenchendo os critérios B-D.
2. Pelo menos duas das seguintes características da dor:

• Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil);
• Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades);
• Localização bilateral;
• Não é agravada pelos esforços físicos de rotina

1. Ambos os itens seguintes:

• Ausência de vômitos (anorexia pode ocorrer)
• Não mais que um dos seguintes: náuseas, fotofobia e fonofobia.

1. Ao menos um dos seguintes itens:

• História, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica (grupos 5-11).
• História, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada.
• Lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela.

Obs: A CTTC pode ou não estar associada ao uso excessivo de medicações analgésicas. Além disso, pode ou não estar associada com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.

Diagnóstico Diferencial

No que diz respeito ao diagnóstico diferencial o mais difícil é entre a migrânea sem aura e a cefaléia do tipo tensional episódica. Com relação à localização, na migrânea predominam as dores unilaterais, porém localizadas, mais freqüentemente nas regiões frontal ou frontotemporal ou apresentando distribuição hemicraniana. Num número substancial de pacientes a dor é localizada bilateral predominando, também, a topografia frontal ou frontotemporal bilateral. Pode ser ainda holocraniana. Na cefaléia do tipo tensional há uma predominância absoluta de dores bilaterais localizadas ou difusas, mas em pequeno número de pacientes podemos evidenciar dores unilaterais.

As diferenças essenciais entre a cefaléia do tipo tensional crônica e a migrânea são a ausência de uma história prévia de migrânea episódica e a ausência de exacerbações bem definidas com características migranosas como unilateralidade predominante, qualidade pulsátil da dor, náusea intensa e vômitos.

Fisiopatologia

Uma única etiologia e uma única fisiopatogenia não podem explicar a cefaléia do tipo tensional, que é complexa, envolvendo diversos fatores e vários aspectos dos mecanismos geradores da dor.

Predisposição genética

Devido a enorme prevalência e variabilidade na freqüência e intensidade da cefaléia do tipo tensional nenhuma predisposição genética pode ser referida. Recentemente foi sugerido existir predisposição para o aparecimento da forma crônica. Até o presente, a grande maioria da população, talvez todos, tem potencial para desenvolver a cefaléia do tipo tensional se expostos a fatores desencadeantes.

Fatores desencadeantes

A associação entre cefaléia do tipo tensional e ansiedade e/ou depressão é sugerida por diversos trabalhos. Alterações emocionais, estresse psicossocial, tensão, ansiedade e depressão, são encontrados com freqüência nos pacientes que procuram o médico devido ao agravamento da cefaléia.

Mecanismos periféricos e centrais

Um episódio de cefaléia do tipo tensional episódica pode acontecer em qualquer indivíduo normal. Então, o episódio doloroso pode ser deflagrado por mecanismos normais de nocicepção. Existe a possibilidade de ocorrer por sensibilização dos nociceptores periféricos situados nos músculos pericranianos ou de neurônios de segunda ordem na medula ou supra-espinhais. Ou ainda, ocorrer por diminuição dos mecanismos antinociceptivos centrais, com diminuição do limiar da dor. Em circunstâncias normais, a cefaléia do tipo tensional seria favorecida por ativação inadequada das vias controladoras da dor, possivelmente devido à ansiedade, estresse e distúrbios emocionais. Além disso, existe um complexo mecanismo de sensibilização de neurônios centrais envolvendo interneurônios do tronco cerebral, sistema límbico e sistema trigeminal.

Wolff, foi o primeiro a levantar a hipótese de que uma contratura muscular regional reacional a um estímulo nocivo poderia ser fator gerador de dor. Discute-se hoje este possível mecanismo por ser pouco provável que a contração contínua ou intermitente dos músculos da nuca e do escalpo, seja por si só fator causal de dor. Posteriormente estudos eletromiográficos apresentaram argumentos que se opõem a este mecanismo fisiopatogênico. Alguns trabalhos evidenciaram maior tensão muscular em casos de migrânea do que em pacientes com cefaléia do tipo tensional, outros não evidenciaram diferenças significativas na amplitude dos eletromiogramas de músculos do escalpe e do pescoço entre pacientes com cefaléia do tipo tensional e pacientes sem cefaléia. Apoiados nesses resultados sugeriam que a contração muscular seria conseqüência e não a causa de cefaléia.

Atualmente acredita-se que cefaléia seja causada por alterações da bioquímica cerebral e não como se pensava anteriormente enfatizando a presença de contração de músculos pericranianos,ou mesmo pela coexistência de ambos. No entanto as dúvidas persistem e na atual classificação das cefaléias da SIC (1998) existem subgrupos com e sem associação com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.

Alterações Bioquímicas

A serotonina que tem papel importante na migrânea, foi demonstrada diminuída nas plaquetas de pacientes com cefaléia do tipo tensional. Outro parâmetro que também parece alterado é velocidade de captação da serotonina pelas plaquetas. A concentração plasmática de serotonina pode estar aumentada ou normal nos períodos de dor ou nos períodos intercríticos. Não há definição do papel da serotonina nos mecanismos geradores da cefaléia do tipo tensional.

Endorfinas, catecolaminas e aminoácidos neurotransmissores (como o glutamato, aspartato e glicina) assim como os peptídeos (substância P, peptídeo vasointestinal e o neuropeptídeo Y) também estão sendo estudados nesta cefaléia, porém parecem não alterados.

O GABA (ácido gama aminobutírico), um neurotransmissor inibitório, está elevado nos pacientes com cefaléia do tipo tensional. Esse aumento é maior do que a encontrado nos pacientes com migrânea. Isso sugere uma hiperexcitabilidade neuronal sendo controlada por esse neurotransmissor.

Alguns trabalhos sugerem o envolvimento do óxido nítrico (NO) na cefaléia do tipo tensional crônica.

Tratamento

O tratamento para a forma episódica são os analgésicos comuns ou os antiinflamatórios não hormonais. Para a forma crônica é utilizado habitualmente a amytriptilina na dosagem de 25mg a 75mg/dia em uma única tomada preferencialmente à noite.Neste último caso se o paciente estiver fazendo uso excessivo de medicamentos sintomáticos, é de fundamental importância orientar o enfermo suprimi-los para que o tratamento profilático seja efetivo.

Referências Bibliográficas:

Headache Classification Subcommittee of the IHS.The international Classification of Headache Disorders, 2nd Edition.. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:1-160.

Farias Da Silva,W. Cefaléias: diagnóstico e tratamento.Ed Médica e Científica, 1aed, Rio de Janeiro,276p.1989.

Lance J, Goadsby PJ. Tension-type headache. In: Mechanisms and Management of Headache. 6aed.Oxford. Butterworth-Heinemann:158-175,1999. Mathew,NT.Chronic refractory headache.Neurology,43(suppl3):26-33,1993.

Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches.2aed Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia. p:1026, 2000.

Schoenen J. Wang W.Tension-type headache. In:Goadsby PJ,Silberstein SD.Ed.Hedache.Boston: Butterworth-Heinemann:177-200.1997.

Zukerman E. Cefaléia do tipo tensional. In: Speciali J.G.& Farias da Silva W. Cefaléias.1aed., São Paulo, Lemos editorial 493p:109-119, 2002.