Introdução

Pupilas fixas bilaterais sugerem diferentes possibilidades diagnósticas dependendo das circunstâncias em que ocorrem. Em um paciente comatoso na sala de emergência indica a possibilidade de herniação transtentorial, por outro lado, o diagnóstico diferencial será mais diverso em se tratando de um paciente com visão normal, usando óculos escuros e aguardando pacientemente sua vez no corredor do ambulatório. A enfermeira pingou atropina em seus olhos? Um pinealoma? Neurossífilis? Cocaína? Ou o quê?

A história

Um homem de 41 anos de idade procura o ambulatório de Oftalmologia com a queixa de sensação coceira/queimação em ambos os olhos iniciada há um mês. A princípio não deu muita atenção, pois enxergava normalmente e não observava nada de errado com seus olhos no espelho. Há duas semanas começou a sentir uma dor atrás dos olhos que piorava bastante com a luminosidade. Por conta disso começou a usar óculos escuros, durante todo o dia, o que melhorava sua cefaleia. Ele foi inicialmente visto por um clínico geral que observou que suas pupilas estavam arreativas e fixas. A avaliação oftalmológica confirmou pupilas dilatadas bilateralmente (6-8 mm) e não reativas à luz. Com a instilação de pilocarpina 0,125% as pupilas não se contraíram, mas com pilocarpina 1% sim. Como o oftalmologista não conseguiu encontrar nada que justificasse as pupilas fixas do paciente, encaminhou o mesmo para o departamento de Neurologia.

A cefaleia e a fotofobia se tornaram mais estáveis e o paciente negava sintomas como diplopia, alterações da fala, dificuldade de engolir, déficits motores e sensitivos e distúrbios da marcha.

Em 1988 (22 anos atrás) ele tinha sido tratado de um linfoma Hodgkin estágio IIIA com quimioterapia e esplenectomia com complete remissão. Três meses antes o paciente havia sido acometido por uma virose respiratória sendo atendido por clínico geral na emergência. Não havia qualquer história de trauma recente. Ele não fazia uso de nenhuma medicação contínua e negava o uso de qualquer tipo de colírio. Ele trabalhava como segurança e vivia com a esposa e um filho de dois anos de idade. O paciente não fumava e ocasionalmente bebia, negava ter feito uso na vida de qualquer droga.

Ao exame neurológico encontramos pupilas dilatadas (5 mm), fixas e simétricas respondendo lentamente à luz. Não havia ptose, nem oftalmoplegia externa e a fundoscopia era normal. O restante do exame neurológico era normal com apenas a observação de uma hiporreflexia miotática simétrica nos quatro membros.

Diagnóstico Diferencial

Pupilas dilatadas e não reativas à luz e acomodação, sem outros sintomas acompanhantes, na maioria das vezes são decorrentes da ação de agentes farmacológicos. Quando um alcalóide parassimpatomimético (pilocarpina) é administrado em um olho normal, ou em olhos com pupilas dilatadas por interrupção da inervação parassimpática, as pupilas se constringem. Em nosso paciente a reação normal à pilocarpina descarta a possibilidade de efeito de um agente como atropina ou outro antagonista de receptores muscarínicos da acetilcolina. No entanto, medicações com efeitos noradrenérgico ou serotoninérgico ou drogas recreacionais poderiam ser a causa da dilatação pupilar bilateral do paciente em questão.

A avaliação oftalmológica descartou também a possibilidade de destruição do esfíncter pupilar. Trauma orbitário com compressão parcial intracraniana do nervo oculomotor pode causar midríase, mas lesões traumáticas bilaterais são extremamente incomuns e, de qualquer forma, nosso paciente negava a ocorrência de trauma.

Não havia nenhum sinal ou sintoma que sugerisse uma lesão de tronco cerebral (vascular, inflamatória ou tumoral). As chamadas pupilas de Argyll-Robertson (assista ao vídeo abaixo) resultam da interrupção do reflexo fotomotor por inflamação sifilítica na região periaquedutal, mas as pupilas tendem a serem mióticas e frequentemente irregulares. A neurossífilis pode, na verdade, também ser causa de midríase bilateral, entretanto, deve vir acompanhada de resposta tônica à mirada de curta distância.

Clique aqui e assista a vídeo que mostra um paciente com pupilas de Argyll-Robertson (gentileza da Profa. Kathleen B. Digre do Departamento de Neurologia e Oftalmologia da Universidade de Utah). Observem o fenômeno de dissociação luz-aproximação, com a mirada de curta distância as pupilas se contraem, no entanto, o mesmo não ocorre em resposta ao estímulo luminoso. Esse achado também foi coloquialmente apelidado de “Whore’s Eye” com menção, digamos assim, às mulheres de vida fácil, que se acomodam mas não contraem, digo, não reagem (n.e.).

Nosso paciente havia sido tratado de um Linfoma de Hodgkin e apesar de uma completa remissão e acompanhamento médico regular ele ainda se preocupava com a possibilidade de uma recidiva. As complicações neurológicas da doença de Hodgkin são raras. Neuropatias podem também ser secundárias ao tratamento quimioterápico ou a uma doença paraneoplásica autoimune. Por outro lado, linfomas não-Hodgkin podem infiltrar a dura mater e nervos cranianos provocando quadro de cefaleia frontal, diplopia com oftalmoplegia externa e déficit sensitivo na face. A possibilidade de infiltração do sistema nervoso torna-se mais remota dada a melhora da resposta pupilar fotomotora ao longo da evolução do nosso paciente, além da ausência de outra anormalidade no exame neurológico.

A Síndrome de Miller Fischer (SMF) e de Guillain-Barré (GB) podem ambas complicar uma doença de Hodgkin. A forma típica da SMF caracteriza-se por uma tríade de oftalmoplegia, ataxia e arreflexia. Ambas as síndromes podem também se apresentar como complicação de uma vacinação. Apesar do nosso paciente receber vacinação antipneumocócica a cada cinco anos desde a esplenectomia em 1988, sua última vacina foi em 2007, o que torna pouco provável a manifestação dos sintomas apenas agora. Ele recebeu quatro meses antes do quadro atual uma vacina anti H1N1, no entanto, uma associação com a SMF ou GB não é descrita na literatura.

Nosso paciente recentemente havia sido acometido de infecção de vias aéreas superiores, que junto com as infecções de trato digestivo podem predispor ambas as síndromes acima referidas.

Investigação Complementar

O paciente reiteradamente negava a exposição intencional ou inadvertida a agentes midriáticos. A despeito da incompatibilidade das anormalidades pupilares com a neurossífilis, decidimos rodar toda sorologia para sífilis, que estavam por fim negativas.

Nós não solicitamos RMN uma vez que a resposta fotomotora havia melhorado após a sua primeira visita ao oftalmologista e não havia qualquer outra anormalidade ao exame neurológico. Como alternativa solicitamos anticorpos anti-GQ1b que revelaram resultado positivo (ELISA = 0,8, cut-off 0,2).

Comentários

Nosso diagnostico final para esse paciente foi de uma variante da Síndrome de Miller Fisher. Os anticorpos anti-GQ1b estão presentes em mais de 85% dos pacientes com SMF [1] com uma especificidade de mais de 90%.

A Síndrome de Guillain–Barré, a encefalite de tronco cerebral de Bickerstaff e a SMF são todas parte de um espectro de doenças autoimunes que provocam uma reação inflamatória aguda que pode envolver o sistema nervoso periférico e, algumas vezes, o sistema nervoso central. Apesar da SMF típica ser caracterizada pela tríade de oftalmoplegia, ataxia e arreflexia, são descritas numerosas formas parciais. A presença de midríase (oftalmoplegia interna) é descrita em cerca de um terço dos casos, mais frequentemente nos pacientes com paresia de membros. [1]

Na revisão da literatura encontramos dois relatos de pacientes cuja oftalmoplegia interna era o único sinal da SMF,[2 3] mas eles ainda apresentavam discretos sinais de dismetria e de Romberg, ou estudos de condução nervosa anormais. A presença de arreflexia pode ser uma pista valiosa para o diagnóstico, mas uma hiporreflexia miotática apenas não é suficiente para despertar a suspeita.

Nosso diagnóstico por fim trouxe tranquilidade para o paciente e sua família que claramente manifestavam medo de uma recidiva da doença de Hodgkin. Nos cinco meses seguintes sua fotofobia e a cefaleia foram remitindo e as respostas fotomotoras foram gradualmente voltando à normalidade, o que é típico da SMF. As titulações de anticorpos foram decrescendo ao longo dessa evolução pós-diagnóstica.

Esse caso mostra um lado do espectro das doenças autoimunes agudas do sistema nervoso periférico. A presença de midríase bilateral isolada pode ser um sinal único da SMF. A incidência desta síndrome provavelmente tem sido subestimada uma vez que o diagnóstico pode ser preterido quando o paciente apresenta sinais isolados e de grau leve que espontaneamente sofrem remissão. A apreensão do nosso paciente e nossa curiosidade certamente foram decisivos para a elucidação diagnóstica.

O Pulo do Gato

Referências

1. Snyder LA, Rismondo V, Miller NR. The Fisher variant of Guillain–Barré syndrome (Fisher syndrome). J Neuroophthalmol 2009;29:312–24.

2. Fleury V, Aqallal A, Lagrange E, et al. Acute bilateral mydriasis associated with anti-GQ1b antibody. J Clin Neurosci 2010;17:514–15.

3. Radziwill AJ, Steck AJ, Borruat FX, et al. Isolated internal ophthalmoplegia associated with IgG anti-GQ1b antibody. Neurology 1998;50:307.

Criação de Marluci Guimarães Para a apresentação do Prof. Pedro Moreira no XXV Congresso da SBCe: “Armadilhas”

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