INTRODUÇÃO

A migrânea pode ser definida como um transtorno episódico crônico (1) e seu tratamento pode ser sintomático (das crises) ou profilático.

Mesmo quando o tratamento profilático tem sucesso, o paciente continua a ter algumas crises que também necessitam de tratamento (2).

Na verdade, as crianças com migrânea geralmente não necessitam de farmacoterapia em suas crises, geralmente melhoram significativamente apenas com o repouso em um lugar escuro e silencioso que facilite o sono (3). No entanto, dormir por algumas horas significa perder tempo e atividades e mais, considerando a associação complexa e bidirecional entre a migrânea e as doenças cerebrovasculares (4), uma terapia específica poderia ser benéfica prevenindo as complicações da migrânea (5). Dessa forma, poderíamos recomendar o uso de um analgésico comum para acelerar a resolução das crises.

O objetivo do tratamento sintomático é melhorar a dor de crises moderadas ou intensas (6, 7) além de aliviar os sintomas acompanhantes como as náuseas e os vômitos.

O tratamento sintomático deve ser utilizado no máximo 3 a 4 dias ao mês. O tratamento das cefaléias na infância e adolescência traz uma série de problemas, não apenas na escolha da droga apropriada, mas também na identificação das peculiaridades das cefaléias nesta faixa etária. “A criança não é um adulto em miniatura”, muitos fatores idade-relacionados devem ser levados em consideração no tratamento e no diagnóstico das cefaléias na infância e adolescência.

A descrição da cefaléia pode ser difícil para crianças e as questões acerca do início, duração e freqüência das crises podem ser mais bem respondidas pelos pais (8). Isto também é verdade para os antecedentes relativos aos precursores da migrânea (vômitos cíclicos, migrânea abdominal e a vertigem paroxística benigna da infância) (9). Algumas estratégias úteis podem ser adotadas para auxiliar o diagnóstico da migrânea em crianças: a) tenha tempo suficiente e paciência para a história e utilize uma terminologia apropriada para a idade da criança; b) utilize um diário de cefaléia apropriado que permita a obtenção de informações acerca da cefaléia e dos sintomas associados; c) utilize esse diário por um período de algumas semanas para documentar adequadamente a freqüência e duração das crises bem como o grau de incapacidade provocado pela dor e pelos sintomas associados; d) peça para a criança desenhar como sente a cefaléia como sugerido por Stafstrom e colaboradores (10), que demonstraram a utilidade do desenho no diagnóstico da cefaléia além de fornecer valiosas informações sobre a experiência de dor na criança.

Geralmente o adolescente é capaz de fornecer informações detalhadas sobre a cefaléia e respondem a todas as questões adequadamente (8).

As cefaléias na infância e adolescência raramente se apresentam com as características típicas observadas no adulto (8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

Esta observação levou vários pesquisadores a propor modificações nos critérios diagnósticos da migrânea dispostos na ICHD-I (19) de 1988. Em 2004 a International Headache Society publicou a ICHD-II (20) que incluiu algumas modificações que contemplavam melhor as peculiaridades da migrânea na infância, como a redução da duração mínima das crises para 1 hora e a localização bilateral da cefaléia (21). No entanto, alguns estudos mostram que mesmo com as modificações esses critérios ainda apresentam uma pobre aplicabilidade em crianças, especialmente aquelas com idade inferior a 6 anos (22). Dessa forma, o desenvolvimento de critérios alternativos (mais adequados às peculiaridades das cefaléias de início precoce como, por exemplo, a duração mínima das crises de migrânea sem aura de 1 hora), como propõe outros autores (23), parece útil e oportuno.

Tabela 1. Critérios diagnósticos para a migrânea sem aura na infância (ICHD-II).

A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D.
B. Cefaléia durando de uma a 72 horas.
C. A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. Localização bilateral ou unilateral.
2. Caráter pulsátil.
3. Intensidade moderada ou forte.
4. Exacerbada por atividades físicas rotineiras como caminhar ou subir escadas.

D. Durante a cefaléia, pelo menos um dos seguintes:

1. Náusea e/ou vômitos.
2. Fotofobia e fonofobia (podem ser inferidas pelo comportamento da criança).

E. Não atribuída a outro transtorno.

Após o diagnóstico apropriado é importante iniciar o tratamento da cefaléia o mais prontamente possível para prevenir a cronificação da mesma e melhorar a eficácia das drogas utilizadas (24).

A presença de aura ou sintomas prodrômicos pode auxiliar o paciente a utilizar a medicação no momento certo. Especialmente na infância e adolescência, o risco de abuso de medicamentos e automedicação sem o controle estreito dos pais deve sempre ser considerado (25).

Antes de escolhermos o tratamento apropriado para a criança ou o adolescente com migrânea, devemos lembrar que muitos medicamentos eficazes no adulto ainda não foram suficientemente avaliados quanto à eficácia e segurança na infância e adolescência (26). De fato, são escassos os estudos randomizados e controlados por placebo com drogas profiláticas e sintomáticas para as cefaléias na infância.

Ademais, os poucos estudos publicados mostram um alto efeito placebo em crianças (de até 55% para drogas profiláticas e até 69% para drogas sintomáticas, veja Tabela 1). Uma resposta ao placebo tão alta reduz a possibilidade de encontrarmos medicações realmente efetivas, o que diminui o interesse da indústria farmacêutica e de pesquisadores independentes em desenvolver estudos farmacoterapêuticos nessa área.

Por outro lado, o efeito placebo é um fenômeno psicobiológico que pode ser atribuído a diferentes mecanismos (27); ele deve ser apropriadamente utilizado pelo médico tendo em mente que qualquer tratamento encontra-se inserido em um contexto psicosocial que afeta a resposta terapêutica.

Os dados sobre eficácia de drogas sintomáticas na migrânea na infância encontram-se sumarizados na Tabela 2 e serão discutidos com detalhes, dando especial atenção aos diferentes mecanismos de ação e as evidências de eficácia e tolerabilidade. As medicações sintomáticas podem ser específicas ou inespecíficas (26).

As medicações inespecíficas são utilizadas para o controle da dor e dos sintomas associados tanto da migrânea como de outras síndromes dolorosas, enquanto que as medicações específicas são utilizadas exclusivamente nas crises de migrânea, não sendo eficazes para outras condições. As medicações inespecíficas utilizadas em cefaléia incluem os analgésicos (comuns, combinados e os antiinflamatórios não esteroidais) e os antieméticos. As drogas específicas incluem a Dihidroergotamina e os agonistas seletivos 5-HT1 (triptanos).

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